Kýlní diagnózy, diastázy

Ne každá kýla je stejná a ne každá vyžaduje totožný přístup. V našem centru se řídíme jasným pravidlem: Čím větší a závažnější kýla, tím důležitější je předoperační příprava, důkladná rozvaha a plánování celého procesu. Zde najdete přehled nejčastějších diagnóz, se kterými k nám pacienti přicházejí, a cesty, jak je řešíme.

1. Tříselná kýla

Co to je: nejčastější typ kýly vůbec. Vzniká oslabením břišní stěny v oblasti tříselného kanálu, kudy se mohou tlačit orgány břišní dutiny směrem ven. Specifickými případy u žen jsou femorální kýla a cysta Nuckova kanálu. Femorální kýla tvoří zhruba 25 % tříselných kýl u žen, má výrazně větší riziko uskřinutí, a proto by se měla operovat, i když zrovna nečiní potíže. Naproti tomu cysta Nuckova kanálu (kdy je obsahem drobný cystický váček) může vadit a překážet, ale je naopak vcelku neškodná.

Koho se týká: drtivé většiny mužů, ale nevyhýbá se ani ženám. Často se objevuje u sportovců.

Obvyklé potíže: boule v třísle objevující se při námaze, kašli nebo smíchu. Může mizet vleže. Často ji provází tlak, tahavá bolest nebo pálení. U lidí se sedavou prací (např. u řidičů z povolání) může vadit a činit diskomfort i delší souvislé sezení.

Jak ji řešíme: zlatým standardem jsou pro nás šetrné miniinvazivní techniky (TAPP, TEP). V indikovaných případech využíváme klasické otevřené operace (Lichtenstein) či metody bez použití síťky (Shouldice, Desarda).

2. Pupeční kýla

Co to je: vyklenutí v oblasti pupku, kde je břišní stěna přirozeně oslabená již od narození.

Koho se týká: velmi častá u žen po těhotenství a u osob s nadváhou.

Obvyklé potíže: viditelná boule přímo v pupku nebo těsně nad ním, občasná bolestivost při zátěži, pocit tlaku. Může způsobovat i lehké nadýmání či diskomfort po jídle.

Jak ji řešíme: menší pupeční kýly řešíme operací v lokální nebo krátké celkové anestezii. Připouštíme i možnost konzervativního postupu (pouhé sledování), zvlášť pokud má žena v plánu další těhotenství, nebo pokud kýla dlouhodobě neroste a nečiní naprosto žádné potíže. U operativního řešení sázíme na techniku umbilical patch nebo šetrnou techniku PeTEP.

3. Diastáza přímých svalů břišních

Co to je: nejde o klasickou kýlu (defekt ve fascii), ale o rozestup přímých břišních svalů v ose těla. Střed břicha je oslabený a při zátěži se tvoří „stříška“.

Koho se týká: u žen typicky po porodu, kdy se tkáně roztáhnou. Na jejím vzniku může mít velký vliv i prodělaný císařský řez, který mechanicky poškodí správnou funkci břišního lisu (core). U mužů je častou příčinou hromadění vnitřního tuku.

Obvyklé potíže: vyklenuté břicho, bolesti zad, špatné držení těla, oslabený střed těla.

Jak ji řešíme: chirurgický zákrok není prvním krokem. Zásadní součástí léčby je důsledná fyzioterapie a cvičení se zaměřením na boční skupinu svalů (vnitřní a vnější šikmé svaly, IOM a EOM, a hlavně příčný sval břišní, TA). Teprve pokud poctivá rehabilitace nepřinese efekt, přistupujeme k rekonstrukci (např. eTEP / PeTEP).

4. Incizionální kýla (kýla v jizvě)

Co to je: kýla, která vzniká v místě oslabení břišní stěny po předchozí operaci. Fascie v místě jizvy povolí a orgány se tlačí ven.

Koho se týká: pacientů, kteří v minulosti prodělali otevřenou operaci břicha (např. operace střev, žlučníku, gynekologické zákroky).

Obvyklé potíže: široké vyklenutí v místě staré jizvy, asymetrie břicha, trávicí potíže, chronické bolesti a u velkých kýl i potíže s dýcháním nebo držením těla.

Jak ji řešíme: zde absolutně platí, že příprava je vším. Jedná se o složité stavy. Často využíváme předoperační uvolnění svalů [odkaz na Botulotoxin A] a při samotném výkonu nasazujeme pokročilé techniky rekonstrukce [odkaz na eTEP, TAR, fasciální trakci].

5. Parastomální kýla

Co to je: velmi specifická kýla vznikající v bezprostředním okolí stomie (vývodu střeva na břišní stěnu).

Koho se týká: pacientů se stomií. Patří k nejčastějším komplikacím po vytvoření vývodu.

Obvyklé potíže: asymetrické vyklenutí kolem stomie, které výrazně ztěžuje lepení stomických pomůcek (sáčky nedrží a podtékají), bolestivost a riziko uskřinutí střeva.

Jak ji řešíme: jde o jedny z chirurgicky nejnáročnějších kýl. Opět klademe extrémní důraz na předoperační rozvahu. Využíváme pokročilé 3D síťky a speciální chirurgické přístupy (např. Sugarbakerovu techniku či modifikovaný TAR), které stomii bezpečně obejmou a zpevní břišní stěnu, aniž by omezily funkci vývodu.

6. Bolestivé tříslo (Sportovní tříslo/Athletic pubalgia)

Co to je: komplexní a velmi zrádný problém. Pacient trpí bolestmi v třísle, ale chybí pro kýlu typické hmatné vyklenutí (boule). Příčin může být celá řada, od mikrotraumat svalových úponů přes dráždění nervů až po skryté počínající oslabení zadní stěny tříselného kanálu nebo ortopedické problémy s kyčelním kloubem.

Koho se týká: velmi často aktivních a profesionálních sportovců s jednostrannou zátěží. S tímto problémem máme mimořádně bohaté zkušenosti, jelikož se v našem centru staráme mimo jiné o fotbalisty Artisu a Zbrojovky Brno či hokejisty brněnské Komety.

Obvyklé potíže: chronická, tupá nebo naopak ostrá vystřelující bolest v oblasti třísel, která se zhoršuje při fyzické zátěži (sprint, střelba, změny směru) a limituje sportovní či pracovní výkon.

Jak ho řešíme: k tomuto problému přistupujeme multidisciplinárně a velmi individuálně. Základem je pečlivá diagnostika k odhalení pravé příčiny. Spolupracujeme s fyzioterapeuty na změně pohybových stereotypů a zátěže, s algeziology a sami provádíme cílené ultrazvukově navigované opichy bolestivých struktur nebo svodné blokády. Operační řešení indikujeme až jako poslední možnost po úplném vyčerpání všech konzervativních (neoperačních) metod.

Specifický podtyp: chronická pooperační bolest (CPIP)

Zvláštní kategorií bolestivého třísla je tzv. CPIP (Chronic Postoperative Inguinal Pain): chronická bolest přetrvávající měsíce či roky po předchozí operaci kýly. Věnujeme se kromě vlastních pacientů i těm, kteří byli operováni jinde a dosavadní léčba bolestí nevedla k ústupu potíží.

Jak ji řešíme: pokud konzervativní léčba a cílené opichy selžou, nabízíme vysoce specializované revizní operace. Ty mohou zahrnovat explantaci (odstranění) dříve voperované síťky a v krajních, těžkých případech i neurektomii, tedy cílené operační odstranění postižených nervů vyvolávajících chronickou bolest. Je nutno si zde uvědomit, že ani takto nejsme schopni zcela bolest odstranit u všech pacientů.